logo


Bliv Donor

Online ansøgning

Du kan enten blot henvende dig i en af vore afdelinger eller du kan udfylde denne ansøgning og sende den til os. Så vender vi snarest tilbage med svar.

* obligatorisk
E-mail*:
Gentag e-mail*:
Navn*:
Adresse*:
Postnr.*:
By*:
Telefon:
Må vi kontakte dig telefonisk?
Fødselsdato*: (dd/mm/åååå)
Hvordan har du hørt om os?
Har du en ren straffe-attest?*
Har du læst informationsmaterialet på vor hjemmeside "Bliv sæddonor"?
Er du i stand til at være donor i en periode på
mindst 3 måneder og aflevere mindst
10 sædprøver?*
Har du haft sex med en anden mand?*
Har du indsprøjtet lægemidler af
ikke-medicinske grunde?*
Har du blødersygdom eller koagulationsforstyrrelser?*
Har du ydet sex til andre for penge eller stoffer?*
Har du har haft sex inden for de seneste 6
måneder med en person, som tilhører en
af de tre sidstnævnte kategorier?*
Har du inden for de seneste 6 måneder har haft
sex med en person der formodes at have HIV
infektion eller hepatitis B- eller C-infektion
(smitsom leverbetændelse)?*
Har du for nylig fået udført tatovering, piercing eller lignende?*
Lider du eller nogen i din familie af alvorlige arvelige sygdomme. Hvilke?
Lider du eller nogen i din familie af psykisk sygdom. Hvilke?
Har du eller nogen i din familie medfødte misdannelser. Hvilke?
Hvor stort er dit ugentlige alkoholforbrug?* genstande
Har du noget andet misbrug (piller, stoffer, etc.) ?*
Fandt du de informationer, du søgte, på vores hjemmeside?
Forslag til forbedringer:
Andre bemærkninger:
 
 
Global Site Cryos International - Denmark Ltd. Vesterbro Torv 1-3, 5th floor DK-8000 Aarhus C. Denmark (+45) 86760699 dk@cryosinternational.com